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广州社保报销标准2016

减小字体 增大字体 来源:社保网  2015-12-29 15:47:57

广州社保报销标准2016
    2016年起广州实施职工医保门诊慢性病报销新政
记者昨日从广州市人社局获悉,从明年1月1日起,纳入广州市职工医保门诊慢性病报销范围的病种新增5个,病种总数达到20种,并且每病种每人每月报销标准由150元提高到200元。

新增5个病种纳入报销范围

昨日,市人社局、市财政局、市卫计委联合印发《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》(简称《通知》),2013版旧标准——《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准的通知》将废止。

据《通知》,今后纳入广州市职工医保门诊慢性病报销范围的病种总计达20种,较2013年旧版标准相比新增了5个病种,具体为:脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、支气管哮喘。

记者对比发现,旧版标准中的“慢性活动性肝炎(乙型)”被拿掉。市医保局负责人解释,这是因为考虑到乙肝治疗费用较高,因而已于去年将其从门慢中调到报销比例更高的门诊特殊病种。

此外,《通知》在今年8月份征求意见时,曾将“恶性肿瘤(非放、化疗)”也纳入门诊慢性病报销范围,但此次最终公布的版本则将其删除。因为征求意见中不少专家反映,“恶性肿瘤(非放、化疗)”放入门慢报销范围,每月200元报销比例依然还是太低,且其准入标准难以界定,故此次将其拿掉,下一步将考虑纳入到门特报销范围。

每病种每月报销限额升至200元

除了报销病种范围扩大,报销标准也有所提高。

据《通知》,职工社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊指定慢性病相应专科药费及一般诊疗费的最高支付限额为每病种每人每月200元,而此前的标准则为职工150元。每月最高支付限额标准当月有效,不滚存、不累计。

同时,患有多种门诊指定慢性病的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊指定慢性病医疗保险待遇。病种一经选定,在1年内原则上不予变更。

参保病人患病住院期间不得同时享受门诊指定慢性病医疗保险待遇。参保病人在本市定点医疗机构门诊就医,或按规定在选定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费,由职工社会医疗保险统筹基金按基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的标准支付。

另外需要提醒的是,符合《广州市社会医疗保险门诊指定慢性病准入标准》的参保人员,须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。参保人员申请门诊指定慢性病时,定点医疗机构按照相应门诊指定慢性病准入标准予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员,定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

广州医保报销比例说明
普通门诊报销标准

对象类别 医保基金支付比例 医保基金最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构(含指定专科定点机构)
在职职工 75% 55% 每人每月300元
退休人员
灵活就业人员 65% 45%
未成年人
在校学生 80% 50%
非从业居民
老年居民 60% / 每人每月100元

【提示】已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员,分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

慢性病门诊报销标准

对象类别 医保基金支付比例 医保基金最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构
在职职工 85% 65% 每人每月150元
退休人员
灵活就业人员
城镇居民 每人每月100元

【提示】广州市指定慢性病病种有高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)等17种;患有多种指定慢性病的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇。

门诊特定项目报销及起付标准

门诊特定项目类别 起付标准 共付段统筹基金支付比例(%) 基金每月最高支付限额
在职职工、灵活就业人员 退休人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员(元/月)
急诊留观 1600元/社保年度 与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致  
恶性肿瘤化疗、放疗 无
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗 6000
肝脏移植术后抗排异治疗 5500
重型β地中海贫血治疗 3000
血友病治疗  
慢性再生障碍性贫血治疗 5000
慢性丙型肝炎治疗 3500
家庭病床 400元/期 280元/期 与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致  

【提示】最高支付限额以上的医疗费用广州医保基金不予支付;急诊留观直接转入本院住院治疗的,当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

住院报销标准

定点医疗机构等级 在职职工 gz.at317.com
灵活就业人员 退休人员 非从业居民
老年居民 未成年人
在校学生
统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付 统筹基金支付 个人自付
一级 90% 10% 93% 7% 75% 25% 85% 15%
二级 85% 15% 89.5% 10.5% 65% 35% 75% 25%
三级 80% 20% 86% 14% 55% 45% 65% 35%


起付标准:
1、未成年人及在校学生:三级医疗机构480元、二级医疗机构240元、一级医疗机构120元。
2、非从业居民、在职职工、灵活就业人员:三级医疗机构1600元、二级医疗机构800元、一级医疗机构400元。
3、老年居民、退休人员:三级医疗机构1120元、二级医疗机构560元、一级医疗机构280元。
4、患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

基本药物报销标准:国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围甲类药品,以及在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用,基金的报销比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%,增加后报销比例最高不超过95%。

年度最高报销限额:医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用,累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。

重大疾病医疗补助待遇标准:医疗保险统筹基金支付额累计超过年度最高报销限额后,所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%比例报销,指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准报销,最高支付限额为15万元。

补充医疗保险报销标准:社保年度内属于医疗保险统筹基金最高报销限额以下所对应的个人先自付部分费用,累计2000元以上部分由补充医疗保险金报销70%。
医保报销范围及规定
根据规定,医疗保险报销范围应当符合国家出台的医保用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。市劳动保障行政部门也可以根据本市经济发展水平和实际情况调整统筹基金支付比例,并上报市人民政府批准后执行。

个人医疗帐户支付范围

1、门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用;
2、住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中,应当由个人负担的费用;
3、持处方到定点零售药店配药,或者购买非处方药的费用;
4、国家、省医疗保险政策规定的其他费用。

门诊特定项目报销范围

1、在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗;
2、在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗;
3、患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗;
4、患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗;
5、在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后,继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗;
6、患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。

三类医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

一、诊疗设备及医用材料类
1、应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(v-刀、x-刀)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗。
3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

二、治疗项目
1、血液透析、腹膜透析。
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

三、各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

零星医疗费报销规定


通常情况下,参保人应在广州市社会保险定点医疗机构就医,属于基金支付的费用,直接在定点医疗机构记账结算,无需办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保经办机构办理零星医疗费报销手续:

1、符合规定的异地就医范围的基本医疗费用;
2、因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用;
3、参保人因患病急诊或抢救,以及病情治疗特殊需要,经本市医疗保险经办机构核准,在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用;
4、符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

非医保基金报销范围

1、自杀、自残的(精神病除外);
2、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的;
3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的;
4、未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的;
5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;
6、属于工伤保险或者生育保险支付范围的;
7、按有关规定不予支付的其他情形。
 

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作者:病种

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