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2016年广州新农合政策,广州农村医疗保险政策2016

减小字体 增大字体 来源:社保网  2015-12-29 16:29:11

2016年广州新农合政策,广州农村医疗保险政策2016
    1、在期间驻镇医院开展普通门诊即时报销,报销比例为60%,以家庭为单位,每人每年最高可报销100元(包括门诊检查、治疗疾病等费用),可实行家庭帐户共享。

  2、患有“高血压”、“糖尿病”、“结核病”三类疾病的病人,可以在区内医院和区内11间中心卫生站就诊后保管好门诊发票,按发票总金额75%比例一次性报销,每病种最高报销500元。

  3、“血液(腹膜)透析”、“肿瘤放(化)疗”两类治疗方法的门诊费用按照住院标准报销。“血液(腹膜)透析”实际报销比例不低于总发票金额的40%。

  报销时携带身份证、广州市农村商业银行存折复印件、门诊发票、门诊诊断证明和门诊病历(要求发票时间与门诊病历记载时间相符合,首次上交需要提供疾病确诊报告,如病理检查报告),到我院农合窗口办理报销手续,报销款项以划帐方式支付。需要进行“血液(腹膜)透析”、“肿瘤放(化)疗”两类治疗方法的病人,每人每年单病种最高可报销2万元。

  4、合法生育农村妇女产前检查费用纳入新农合补偿范围。

  5、符合计划生育政策的住院分娩参合农民出院后携带身份证、住院发票、诊断证明或住院汇总清单、准生证(若无准生证则必须提供当地镇级以上计生部门开具的符合计划生育政策的相关证明)、广州市农村商业银行存折复印件到村委提出报销申请,填写《农村合作医疗报销申请表》交村委会,村合作医疗管理小组提出审核意见后,由联络员交保险公司驻院代表,报销款项以划帐方式支付。每位产妇按400元标准一次性予以补助。

  凡当年参加新农合的孕妇,婴儿从出生之日起就可随母亲享受当年新农合保障;母亲未参加新农合的,婴儿出生当年不享受新农合保障。母亲当年参加新农合的,婴儿不需另外交纳参合资金。婴儿报销标准同母亲一样。参合母亲与婴儿2人当年享受新农合补偿限额为参合母亲的最高补偿限额,即大病住院和特殊病种门诊享受住院补偿封顶线内的补偿,普通门诊享受门诊统筹最高限额内的补偿。符合医疗救助条件的,可申请医疗救助。

  6、注射“狂犬疫苗”费用纳入门诊报销范围,每人每年最高可报销100元(区别于普通门诊,零星报销需提供补偿申请书、门诊病历、门诊发票、费用明细清单、身份证复印件、存折复印件)。

  7、纳入农村合作医疗资金报销范围的医疗费主要参照现行的《广州市城镇职工基本医疗保险》报销范围执行,不符合报销部分由个人负担。驻院代表应首先减去不予报销部分,再按标准计算补偿款。

  8、合作医疗住院费用支付范围,参照《广州市城镇职工基本医疗保险》药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准执行。

  很多农民都在询问有关新农合医院报销范围,他们也不了解哪些看病费用是可以报销的,通过以上的相关介绍相信大家对广州新农合医院报销范围也有了一定的了解。
记者从5月21日广州市医保局举办的“服务窗口市民开放日暨媒体见面会”上获悉,从2015年1月1日起,广州将正式实施城乡居民医保及大病医保政策,届时城镇居民医保与新农合将合并为城乡居民医保。此外,广州计划在近两个月内实现与广西的异地医保即时结算。
将公布9月至12月过渡期缴费方案
据介绍,经过12年多的发展,广州医保服务参保人数从启动初期41万人次增加到目前的2203万人次。其中,职工医保547万,居民医保279万,新农合211万,工伤保险415万,生育保险330万,失业保险421万人次。目前全市参保人日均住院就医2000多人次,日均门诊就医6万多人次。

广州市医保局副局长何继明表示,2015年1月1日,广州将正式实施城乡居民医保及大病医保政策,“城乡居民医保将目前城镇居民医保及新农合合并,实现近500万参保人群的城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作,实现待遇给付无缝对接。”
记者了解到,当前广州市城镇居民医保年度为当年9月1日至次年的8月31日,而新农合医保年度为自然年度。何继明表示,二者合并后,自然年度将作为城乡居民医保年度,“2014年9月1日至2014年12月31日这个时间段将作为过渡期,市医保局将对如何缴费作出最优化的方案。”
计划两月内实现与广西异地医保
5月19日,广州市政府常务会新闻发布会发布的通知表示,2015年广州要基本实现与省内、泛珠三角地区异地医保就医即时结算。
何继明说,省内异地医保即时结算方面将分两种情形:一方面,广州已与佛山、肇庆、东莞实现异地医保即时结算,“我们采取点对点的模式,将广州周边地区广州参保人常去的医保机构,纳入广州市定点医保机构体系。”另一方面,广州在考虑对已参加医保来广州的全国异地参保人进行本地化管理,“外地来广州的参保病人,通过省的平台将参保人信息连到广州医疗机构前台,广州医疗机构能确定他的参保身份,他就在广州的医疗机构信息系统里进行计算和结算,然后由广州医保部门跟定点医疗机构进行结算,广州医保部门再跟外地医保部门进行结算。”
而省外异地方面,2011年,湖南、海南、云南等3省,福州、南昌、长沙、广州、南宁、成都等6市医保机构代表在广州签订协议,“目前省外异地医保主要是根据协议内的9省市,其中海南、南昌、成都、南宁等已实现,剩下的在积极推进。而另外与广西的异地医保结算,计划在两个月内完成。”
广州正研究事业单位人员参加医保问题
日前,国务院公布了将于今年7月1日实施的《事业单位人事管理条例》,明确规定,事业单位及其工作人员将依法参加社会保险,工作人员依法享受社会保险待遇。
对此,何继明表示,目前广州事业单位有两类公费医疗,一类是财政出资的公费医疗,另外一类是财政缴费单位内部参照公费医疗类似管理的公费医疗,目前广州正在研究事业单位人员参加社会医疗保险问题,“如果不是财政出资的,现在是可以参加医保的。转制参加职工医保后是否还需缴满15年……这些具体问题都正在研究。”
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新农合有新规,年度最高可报销20万

  近日,记者从白云区人社局新农合中心了解到,白云区2014年新型农村合作医疗(以下简称新农合)参保工作已正式启动,到今年12月20日,白云区要完成四镇共271470人的参保总任务。2014年新农合政策有了较大调整,全市各区筹资标准和待遇标准作了统一规定,在筹资标准和报销待遇、门诊政策等方面都有了较大调整,其中基本医疗保障最高支付限额由15万元提高到20万元,新增大病保险最高支付限额15万元,医疗保障待遇总体水平比2013年有所提升,尤其对重大疾病、门诊特定项目、慢性病门诊项目等在保障范围和保障水平均有较大幅度的提高。

  个人一次性缴费150元

  据悉,2014年新农合基本医疗保险基金筹资标准为每人450元,其中个人缴费130元,其余由各级政府财政资助;新农合大病保险基金筹资标准为每人40元,其中个人缴费20元,其余由区、镇两级财政资助,合计个人需要一次性缴费共150元。由于新农合以年度为周期,不能累计,所以不允许中途加入,中途退出不予退资,四镇农转居人员按政策也可以选择参加新农合。

  记者了解到,新政策调整后,基本医疗保障最高支付限额由15万元提高到20万元,新增大病保险最高支付限额15万元,待遇支付更加规范,医疗保障待遇总体水平比2013年有所提升。尤其对重大疾病、门诊特定项目、慢性病门诊项目等在保障范围和保障水平均有较大幅度的提高。

  多项调整造福参保人

  据了解,普通门诊政策也有了较大幅度的调整,调整后年度最高支付限额300元,比2013年提高100元,但报销范围限普通门诊发生的基本医疗费用,报销比例为50%,每诊次基金最高支付30元,执行基药政策的医疗机构还可报销一般诊疗费。此外,新政策取消家庭账户共享受,年度最高限额只限本人使用;普通门诊仅限指定的区内8家定点医疗机构,一律实行现场报销,不再进行后补报销。

  据介绍,新政策还取消二次救助,符合条件的可申请大病保险二次报销,个人自付的住院基本医疗费用累计超过1.5万元的,可以申请大病保险二次报销,最高支付限额15万元。

  在住院检验检查费用方面,按医院级别设置住院检验检查费限额,每次住院检验检查费限额标准为一级定点医疗机构500元、二级定点医疗机构1000元、三级定点医疗机构1500元,比2013年有较大幅度的提高。

广州新农合最高报销调至35万元 番禺试点大病医保政策

新闻摘要: 虽然目前还无法确定大病医保政策何时推出,但市人社局医保处明确表示,广州正在积极探索、加快推进大病医保政策。特别是番禺区,已开始试点大病医保政策,新农合的参合人群年度最高报销限额从15万元提高到了35万元。

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大病住院年最高报销35万元

广州计划今年推进城乡居民大病医保政策 番禺已开始试行新农合大病医保

本报讯 (记者蒋悦飞)记者昨日从市人社局获悉,该局已将城乡居民医保的市级统筹及城乡居民医保大病医保政策列入今年的工作计划中。虽然目前还无法确定大病医保政策何时推出,但市人社局医保处明确表示,广州正在积极探索、加快推进大病医保政策。特别是番禺区,已开始试点大病医保政策,新农合的参合人群年度最高报销限额从15万元提高到了35万元。

穗大病医保尚缺三条件

国家出台大病医保政策之后,这一惠民政策便受到高度关注。今年3月26日,省政府办公厅印发了《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》,要求今年全省要在50%以上的地级以上市正式实施大病医保,2015年全省全面实施大病保险。

根据方案,试点地区应符合以下条件:1.已实施统一的城乡居民基本医疗保险(下简称城乡居民医保)制度;2.已按照统一的政策标准、缴费和待遇、基金收支、服务管理开展城乡居民医保市级统筹;3.城乡居民医保运行状况良好,具备健全完善的管理体系。

不过,广州并未纳入试点。“三个条件,广州一个都没有达标。”市人社局医保处处长张学文遗憾地告诉记者。

据了解,目前广州市农村居民医保实行的是新农合政策尚未与城乡居民医保统一,而且番禺、从化、增城等不同的市(区),其新农合的缴费标准和待遇水平都不一样。

另外,虽然广州在城镇职工医保方面,早已经实现了市级统筹,但是在居民医保和新农合方面,并没有实现市级统筹。

大病医保列入今年工作计划

虽然未达到试点条件,但广州正在积极探索、加快推进大病医保政策。

记者在广州市人社局的工作计划中看到,今年的新政策文件包含了《城乡居民医保办法》和《城乡居民医保大病补充办法》。也就是说,城乡居民医保的市级统筹、城乡居民医保大病医保政策,都已经列入今年的工作计划中。

当前正在试行的城镇居民医保如何实现平衡收支?对此,广州市人社部门去年提出要提高缴费标准,今年这一方案将会重启。“缴费标准不可能一成不变。”张学文表示,一方面会争取加大财政投入,另一方面,居民的缴费标准将会采取和职工医保相类似的方式,与某一标准挂钩,制定一个合适的比例,随着社会的发展而变化。

番禺参保人不需多缴费

虽然市级方案尚未推出,但广州的试点已经开始悄悄进行。“我们在去年10月份开始,就开始试点大病医保了。”番禺区人社局农村合作医疗管理科科长卢小晖说。

卢小晖介绍,番禺的大病医保政策的前提是参加了新农合,参保人并不需要缴纳新的费用,在按规定享受新农合基本医疗保障后,剩余的基本医疗费用再给予第二次、第三次报销。

当前,新农合基本医疗保障年报销最高额度为15万元,重大疾病二次报销年最高额度为15万元,三次报销年最高额度为5万元,从而使得新农合年报销最高额度达到35万元,比之前提高了20万元。番禺区52.4万的新农合参保人,均可享受大病医保待遇。

2013年,番禺新农合筹资标准从2012年的每人每年430元调整为460元,其中区财政补助135元,镇(街)财政补助135元,村集体和(或)个人共同负担190元。

大病医保加入之后,番禺新农合的基金运行是否会有负担?“新农合是由保险公司进行管理的,他们的精算能力很强,我们的基金运行一直很平稳。”卢小晖说。

番禺新农合具体报销标准

门诊报销:参合群众在村卫生站、社区卫生服务中心(站)、镇街医院进行门诊看病,报销比例分别为70%、70%~90%、50%,在岐山医院(精神病院)看专科门诊报销比例为60%,门诊报销不设最高限额。

住院报销:镇街医院、区级医院、区外医院报销比例分别为85%、70%、50%。实施心脏病、白血病等6种儿童重大疾病补助(在病种限定费用内报销70%~90%),对宫颈癌、乳腺癌、重性精神病等13种重大疾病进行限额补助,对尿毒症、恶性肿瘤放化疗、血友病等21种病种实行特殊门诊报销(按住院标准报销)。

二次报销(大病医保范畴):参合群众在上述各类报销补助后,余下的医疗费用达到相关标准可进行二次重大疾病报销。二次报销年报销最高额度为15万元,不同医院不同的起付标准有不同的报销比例。

三次报销(大病医保范畴):保障期间首次确诊为先天性心脏病、白血病、地中海贫血、器官移植等4种特定单病种参合人员,在享受新农合基本医疗保障和二次报销的基础上,剩余的基本医疗费用再给予报销(三次报销)75%,年报销最高额度为5万元。

小资料

三种医保有不同

当前广州的社会医疗保险有三种,城镇职工医保、城镇居民医保和新农合,分别针对城镇职工、城镇居民(没有固定单位的各类居民,包括失业者、学生、婴儿等)和农民。

在城镇职工医保体系中,为了减轻职工的负担,还有补充医疗保险和重大疾病险,三者紧密结合,也就是说,职工医保中已经有了大病医保的概念。以2012年度为例,医保最高支付限额为34.48万元,重大疾病险15万元,合计最高支付限额为49.5万元。

相对来说,城镇居民医保、新农合这两个医保制度的保障水平较低,最高支付限额也低于职工医保。比如居民医保2012年的年度最高支付限额为20.66万元,番禺新农合在没有大病医保之前,最高支付限额为15万元。

广州医保政策城乡统一:个人缴152元政府补366元

新政策缴费设置不再是以往的“固定金额”,而是“按居民家庭人均可支配收入的比例浮动”缴费

  除在校学生外,其他城乡居民应于9月1日至12月20日办理参保缴费;年度中途不再受理申请

  增城个人缴费设定1年过渡期,从化个人缴费设定2年过渡期,个人缴费标准分别打8折、6折

  本报讯 (记者刘冉冉 实习生黄堃媛 通讯员穗人社、秦月)昨日,广州市人社局与市财政局联合发布《广州市城乡居民医疗保险试行办法》(以下简称《办法》),并首次向市民披露2015年度城乡居民医保筹资标准及参保缴费经办方式的变化。《办法》的正式出台意味着,明年起全市460多万参保人(不包括职工医保)将实行统一的医保政策,不再有城乡区别。

  《办法》规定,制度整合后,城乡居民医保实行市级统筹,基金统收统支,同时城乡居民医保年度时限、各类人群筹资标准以及待遇标准也将实现统一。

  在城乡居民医保年度方面,统一以自然年度(即当年1月1日至当年12月31日)为保险年度。

  在筹资标准方面,调低城镇居民医保的非从业人员、老年居民的筹资标准,全体城乡居民按统一标准筹资。不过,由于增城、从化农村经济较落后,原个人缴费较低,为顺利整合制度,增城个人缴费设定1年过渡期、从化个人缴费设定2年过渡期。

  在待遇标准方面,制度整合后将统一待遇范围,参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及生育医疗待遇;同时统一医保乙类项目支付比例、住院起付标准、门慢费用支付比例、年度最高支付限额均统一标准。

  市人社局相关负责人表示,为了积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医,《办法》中还增加了强化基层首诊和双向转诊的相关制度:继续实行基层首诊制度,未成年人和在校学生参保人员选定了一家基层医疗机构作为其普通门诊就医选定医疗机构后,方可再选定一家其他医疗机构作为选定医疗机构,其他参保人员只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医疗机构。

  同时,完善双向转诊,未成年人和在校学生通过选定的基层医疗机构办理转诊手续后,到选定的其他医疗机构门诊和指定专科医疗机构就医报销比例提高10个点;进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距,住院报销比例差距最高扩大至30个百分点。

  值得关注的是,新政策规定,逾期(2014年12月31日以前)未缴费的居民原则上不允许在次年中途参保,也就是说,“若想享受2015年的医保待遇,必须在2014年内完成参保并缴费”。市人社部门解释,这是为了避免少数居民患病后才临时参保“投机”;不过,对于新生儿、转校学生、退休人员、户口迁来人员以及其他非个人原因导致的参保不成功等5种情况除外。

  城乡居民医保政策实行每年浮动的“比例算法”后,许多市民搞不清楚自己参保时究竟“该缴多少、该怎么缴”。昨日,《办法》公布了2015年度城乡居民医保的筹资标准。

  参保时“该缴多少 该怎么缴”

  1

  全市(不含增城及从化)城乡居民医保个人缴费标准(含大中专院校学生)为每人152元。

  2

  增城城乡居民医保2015年个人缴费标准(大中专院校学生除外)为每人122元,2016年起与全市统一为152元。

  3

  从化城乡居民医保2015年个人缴费标准(大中专院校学生除外)为每人91元,2016年为122元,2017年起与全市统一为152元。

  4

  各级政府资助标准均为每人366元。

  《办法》规定,每一城乡居民医保年度以本市上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数为缴费基数。

  缴费标准从何得出?有计算公式

  2013年广州城市居民家庭人均可支配收入为42049元、农村居民家庭人均纯收入为18887元,由此计算得出广州2015年城乡居民医保缴费基数=(广州城市居民家庭人均可支配收入+农村居民家庭人均纯收入)/2=(42049元+18887元)/2=30468元。

  根据试行办法,参保人员按缴费基数的0.5%缴纳社会医疗保险费,各级政府按缴费基数的1.2%补贴参保人员社会医疗保险,由此计算得出,2015年个人缴费标准为152元。在全市的基础上,增城“第一年打8折”、从化“第一年打6折,次年打8折”。

  市人社局相关负责人透露,城乡居民大病保险办法已获市政府通过,近日将公布。有了大病保险后,参保人的自付医疗费用可进行“二次报销”,医保报销之外的个人自付费用,最高可“报销”18万元。

  大病保险办法将出 医疗费最高可报36万元

  记者对比医疗保险实现城乡统筹前后数据发现,制度整合后,报销比例和封顶线普遍有所提高。如广州市新农合并入城乡居民医保后,可与城镇居民一样享受门诊慢性病及门诊特定项目待遇;普通门诊报销额度由300元/年/人提高到600元/年/人,未成年人每年增加到1000元/年/人,大病最高可报销18万元。

  而根据此前公布的《大病保险办法》征求意见稿,参加大病保险后,个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用,由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用,由大病保险金报销70%。

  在一个医保年度内,大病保险金累计支付医疗费用的年度最高限额为12万元。连续参保2年以上不满5年的,最高支付限额另外增加3万元,连续参保满5年的,另外增加6万元。也就是说,支付限额最高可达18万元。


 

Tags:新农合政策

作者:广州农村医疗保险

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