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2016年广州生育保险报销条件,广州生育保险报销政策2016

减小字体 增大字体 来源:社保网  2015-12-29 21:25:01

2016年广州生育保险报销条件,广州生育保险报销政策2016
    一、享受条件

  参加生育保险累计满一年的职工,在生育(流产)时仍在参保的广州市户口职工,按有关规定享受生育保险待遇。

  二、发放标准

  注:生育保险津贴:生完小孩五个月内办理,分别由女职工,男配偶所在单位申领生育保险待遇。

  (一)、女职工

  1、生育津贴

  以生育(流产)时当月本单位人平缴费工资为基数按规定假期计发。

  生育津贴=当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数

  假期天数:

  (1)正常产假90天(包括产前检查15天);

  (2)独生子女假增加35天;

  (3)晚育假增加15天;

  (4)难产假

  剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天;

  吸引产、钳产、臀位产增加15天。

  (5)多胞胎生育假,每多生育一个婴儿增加15天。

  (6)流产假

  怀孕不满2个月15天;

  怀孕不满4个月30天;

  怀孕满4个月以上(含4个月)至7个月以下42天;

  怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天;

  2、生育医疗费

  (1)在医保中心确认生育就医身份后就医的医疗费用,由广州市劳动和社会保障局同医院定额结算(超过1万元以上的部分按核定数结算)。

  (2)怀孕 16 周前的突然流产,非定点医院的急诊、产假期间的产科并发症按核定数报销。

  (3)异地分娩的医疗费用,低于定额标准的按实际报销;高于定额标准的,按定额标准报销。

  3、一次性分娩营养补助费

  (1)正常产、满 7 个月以上流产;上年度市职工月平均工资× 25% ;

  (2)难产、多胞胎:上年度市职工月平均工资× 50% 。

  4、一次性补贴

  在一、二级医院分娩的,每人一次性增加 300 元补贴。

  (二)男职工

  领取《独生子女优待证》的男配偶享受 10 天的假期,以孩子出生当月本单位人平缴费工资计发。

  男配偶假期工资 = 当月单位人平缴费工资÷30 (天)× 10 (天)。


 三、报销范围及携带资料
序号 报 销  类  别 携带资料
专 项 资 料  基 本 资 料 
1 未办理《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》(以下简称《就医凭证》)已急诊流产或分娩 无《生育证》或《计划生育服务证》的需出具夫妇双方街道计生部门证明。 1、医院病历原件和复印件;
2、医院诊断证明原件和复印件;
3、财税部门印制的医疗费用专用收据或发票;
4、与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医院印章的手工记录清单);
5、《生育证》原件和复印件或《计划生育服务证》原件和复印件。
2 异地分娩(已在市医保中心办理异地分娩申请备案手续) 《广州市企业职工生育保险异地分娩申请表》或《生育保险选择定点医院申请表》 
3 已办《就医凭证》,在非定点医院急诊流产或分娩 ①《就医凭证》原件和复印件;
②由参保人或其家属出具的书面报告
4 产后并发症 
5 经市医保中心认定的各种特殊情况的生育保险医疗费用 ①由参保人或其家属出具的书面报告;
②市医保中心根据各种情况而要求参保人提供的资料。


四、申报方法
1、属于生育保险零星医疗费用报销范围内的生育医疗费用,先由参保人员个人垫付,自出院(或结付医疗费)之日起5个月之内向所属单位办理申报手续。

2、由单位经办人携带相关资料,到市医保中心4楼医保业务综合服务厅指定窗口办理报销手续。

今后,包括独生子女奖励35天产假、晚婚晚育奖励15天产假的生育津贴、男配偶10天看护假期工资和一次性营养补助、以及到一、二级医院分娩补助在内的多项生育保险待遇,广州生育保险基金将不再“埋单”。http://gz.at317.com

  广州市人力资源和社会保障局拟定的《广州市职工生育保险实施办法》(征求意见稿,下称《办法》)征求社会意见。市人社局负责人表示,原先由生育保险基金支付的待遇由5项减少到2项,将为广州生育保险基金“节省”3.8亿元的支出。《办法》规定,生育保险费由用人单位按月缴纳,职工个人不缴费,缴费基数定为本单位上月职工工资总额,缴费标准根据基金收支测算确定为0.85%。2016年实际缴费基数为4332.09元/月,以此测算,人均缴费约37元/月。

  变化1

  60天产假津贴改由企业发放

  《办法》规定,由广州生育保险基金支付的独生子女奖励35天产假和晚婚晚育奖励15天产假的生育津贴、男配偶10天看护假期工资,改由企业支付。

  市人社局负责人表示,如此调整是为了严格执行省生育保险的政策规定。《广东省职工生育保险规定》规定:职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间,由用人单位按照规定发放工资,职工不享受生育津贴。《广东省人口与计划生育条例》也规定:独生子女保健费和奖励金由夫妻双方所在单位各负担50%。职工以外的其他人员由当地政府统筹解决。

  变化2

  取消一次性分娩营养补助费

  “一次性营养补助”和“到一、二级医院分娩补助”也将被取消。据现行政策,一次性营养补助费用按顺产、难产、多胞胎、流产的不同,给予上年度在岗职工月平均工资的25%、50%、50%、25%不同的标准发放,按照2013年度在岗职工月平均工资5808元的标准计算,即约1452元和2904元。“到一、二级医院分娩补助费”为300元。

  市人社局工伤和生育保险处处长张学文表示,“一次性分娩营养补助费”不属于生育保险法定的保障范围。“一、二级医院分娩补助费”的设置原本是为引导参保女职工到基层医疗机构生育,但绝大部分参保人仍选择到三级医院分娩,此项目丧失实际意义。

  变化3

  妊娠期间住院费改由医保基金支付

  广州市现行政策规定,生育医疗费涵盖了参保人妊娠期间及分娩后产假期间与生育相关的全部医疗费用。

  《办法》则将生育保险基金支付范围限定为参保职工在“分娩住院期间”发生的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。生育保险基金不支付的医疗费用将由医疗保险基金支付。也就是说,参保人在分娩前,如果因保胎等原因住院治疗的,住院费由医保基金支付,这可能增加住院起付线和个人按比例支付等费用。

  变化4

  参保未满1年报销标准打8折

  参保未满一年而不能享受生育保险,是广州目前不少“准妈妈”的一大遗憾。本次《办法》适当降低了享受待遇的条件,对累计参保缴费未满1年的参保人给予延迟报销生育医疗费,报销标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的80%,其余的20%由用人单位或个人分担。

  新政对参保人未办理生育保险报销凭证就到医院生孩子等违规就医的报销标准也作出规范,对未办理就医确认手续或未按规定就医的,给予一次性生育医疗费用补贴,标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的60%。

  释疑

  今后生育保险待遇会大幅降低吗?

  市人社局:费用由单位负担,不影响职工个人利益

  市人社局数据显示,广州生育保险参保人数超过400万人,总体待遇水平约2.3万元/人次(含人工流产等),如果是单纯生育的,人均享受待遇达3.2万元,居全国领先地位。新政实施后,参保人的生育保险待遇会下降吗?

  张学文表示,以单纯生育的参保人为例,基金按新政支付的人均水平将由3.2万元降至2.1万元左右。由于规定要求“独生子女保健费和奖励金由夫妻双方所在单位各负担50%”,因此,取消生育保险计生奖励待遇,并不影响职工个人利益。

  张学文还表示,新政中享受待遇的条件也更具人性化:一是享受待遇的条件门槛降低了,用人单位为其全部职工参加生育保险,并按时足额缴费的,参保职工即可享受相应的生育保险待遇;二是为有经济能力的参保人开辟了享受“更高待遇”的通道,比如参保人自主选择“无痛分娩技术”等高新技术或超规定标准或超规定范围的服务项目,额外增加的费用由参保人部分或全额负担。

  新政能确保生育保险基金安全吗?

  市人社局:一年可节省约4亿元支出

  据悉,广州自1995年7月实施生育保险制度以来,基金累计结余7.5亿元。2016年度基金收入约16亿元,但当期结余仅305万元,其中有5个月收不抵支,最后经过严格管理才勉强略有结余。

  张学文指出,全市参保的外来工已达138万人,大多处于生育年龄。此外,广州去年实行单独二孩政策以来,已有300多人享受了生育保险政策,但申报的人数达3万人以上,根据测算,在未来3~5年中,广州每年享受单独二孩政策生育的人数将达到12000人,预计生育保险基金为此将支出近4亿元,上述两项对于生育保险基金造成较大的支付压力,难以承受额外的待遇负担。

  本次取消多项待遇支出,将为生育保险基金节省约4亿元的支出。其中,包括独生子女奖励35天产假、晚婚晚育奖励15天产假的生育津贴以及男配偶10天看护假期工资在内的支出约为3.8亿元/年,“一次性分娩营养补助费”约为2000万/年,“一、二级医院分娩补助费”约为500万元/年。由此可见,取消的待遇支出和单独二孩新增支出两者可基本相抵。

  根据人社部门的测算,《办法》实施后,2016年及2016年的基金结余率分别达到14.6%和13.5%,既符合国家规定的“不超过15%”的标准,又可确保本市生育保险制度健康运行和可持续发展。
生育津贴:
  国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间,给予的生活费用。有的国家又叫生育现金补助。我国生育津贴的支付方式和支付标准分两种情况:

  一是,在实行生育保险社会统筹的地区,支付标准按本企业上年度职工月平均工资的标准支付,期限不少于98天;

  二是,在没有开展生育保险社会统筹的地区,生育津贴由本企业或单位支付,标准为女职工生育之前的基本工资和物价补贴,期限一般为98天。部分地区对晚婚、晚育的职业妇女实行适当延长生育津贴支付期限的鼓励政策。

  2016年广州生育津贴报销期限及材料一览
  根据《广州市职工生育保险实施办法》第十五条【生育津贴申报期限和资料】规定:

  参保人累计参加本市生育保险缴费满1年的,用人单位应当在参保人生育或者施行计划生育手术的次月起1年内,向社会保险经办机构申请支付生育津贴,并应当提供如下资料:

  (一)享受生育保险待遇申请表;

  (二)参保人有效身份证件(原件核实后存留复印件);

  (三)婴儿出生医学证明或者死亡证明;

  (四)符合计划生育规定的证明(原件核实后存留复印件);

  (五)难产、生育多胞胎或者终止妊娠或者计划生育手术的,还应当提供医疗机构的诊断证明。

Tags:报销条件

作者:广州生育保险报销政策2016

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