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2016年广州生育保险待遇标准,2016广州生育保险报销所需材料

减小字体 增大字体 来源:社保网  2015-12-29 21:30:47

2016年广州生育保险待遇标准,2016广州生育保险报销所需材料
    2016年广州职工生育保险参保人待遇最新标准 生育保险的就医凭证,在首诊医院就能办理,怀孕12周开始就能享受生育保险提供的产检保障……《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》(以下简称《办法》)10月1日起正式实施,相关的生育保险参保人待遇标准也有了新的变化。那10月1日以后参保人员如何享受生育保险医疗待遇?近日,市医保局发布相关指引进行详细解读。


  门槛降低不再受“缴费满1年”的限制


  《办法》规定:用人单位已为其全部职工参加本市生育保险,并按时足额缴纳生育保险费的(不受缴费满1年的限制),其参保职工按规定享受相应的生育保险待遇。一是缴纳生育保险费不满1年的参保人,可在其累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用,限额支付标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的80%。二是对未办理就医确认手续或未按规定就医的,用人单位或参保人可凭相关资料向社会保险经办机构申请一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的60%。


  参保男职工未就业配偶等人群也能享受


  享受人员范围也有所扩大,新增以下三类人群可享受生育保险医疗待遇:


  一是参保男职工未就业配偶;


  二是在领取失业保险金期间按规定享受本市生育保险医疗待遇的职工;


  三是在本市领取养老金的退休人员发生的符合规定的生育医疗费用者。


  同时,《办法》还明确了在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国(境)籍人员如何享受生育保险待遇。


  就医确认不用再找医保经办机构了


  以往生育保险就医凭证(生育保险卡)必须经过人社局审批,这往往需要耗费一周以上的时间。据介绍,自10月1日起,广州生育保险就医确认,统一前移至生育保险定点医院。


  据悉,生育保险参保人在本市生育保险定点医院产检及分娩或者计划内终止妊娠,可直接在其选定的生育保险定点医院办理就医确认手续,由医院直接通过系统申办。医保经办机构在一个工作日内做出审核结果,由医院为参保人打印《广州市职工生育保险就医确认回执》(简称《确认回执》)并贴上参保人本人照片,同时盖上医院业务章。此《确认回执》为参保人生育就医的凭证,参保人无需再专程到医保经办机构办理。

注意:在异地产检和(或)分娩的,以及参保男职工未就业配偶的生育就医确认办理,还是需要到医保经办机构办理。另外,需变更生育保险选定医院的也需到医保经办机构办理。


  怀孕满12周后即可办手续享受相应待遇


  产检由妊娠满16周起提前至满12周,也就是说,女职工怀孕满12周后即可到定点医院办理就医确认享受相应的生育医疗待遇(原为妊娠后16周)。同时,更加明确和细化了产检的常规项目和备选项目,并确立了可由医疗专家根据产科医疗常规和产妇的实际情况确定产检项目、产检次数的机制,避免了生硬规定,既可满足“人性化”实际需求,又合理利用医疗资源。


 情况一、用人单位投保、广州市本地分娩

  生育保险费用由用人单位按月缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。

  一、能享受生育保险的条件

  1.参保职工参加生育保险累计缴费满1年以上、申办生育保险待遇期间仍是参保状态;

  2.符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。

  二、生育保险待遇享受范围

  生育待遇包括产前检查(妊娠满16周至分娩前)、分娩、产后并发症(产假期间)、产后42天回院检查、妊娠12周内人流、妊娠12周以上引产。

  1.生育医疗费。女职工在孕期、产期内,因为妊娠、生育或者终止妊娠发生的符合规定的医疗费用。

  2.生育津贴。女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数,按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的,由用人单位补足。

  生育津贴=当月本单位人平缴费工资&pide;30(天)×假期天数

  产假计算:

  基本产假98天,其中产前可以休假15天;

  生育时遇有难产的(如剖腹产、Ⅲ度会阴破裂者),可增加产假15天;

  生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。

  怀孕不满四个月流产的,享受15天产假;

  怀孕四个月以上(含四个月)流产的,给予42天产假;

  自愿生育独生子女的,增加35天;

  晚育的,增加15天。

  3.一次性分娩营养补助费。按所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发。具体比例由统筹地区人民政府确定。

  4.计划生育手术费用。包括职工因为计划生育实施放置或者取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

  5.男职工假期津贴。已参保的男职工按规定享受的看护假假期津贴,以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数,按规定的假期时间计发。

  三、生育就医确认及申报生育定点医院

  (一)什么时候可以办理

  1.准备分娩的,在妊娠满16周之后,生育前办理(需要在产前办理,为保障您的生育保险医疗待遇建议尽快办理)。

  2.符合生育政策因特殊原因需施行流产、引产手术的,在术前办理。

  (二)需要哪些资料

  1、《计划生育服务证》(原件)或婚育证明

  2、《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件

  3、小一寸近期照片1张

  4、《生育保险选择定点医院申请表》(须盖单位公章并填写联系人姓名及电话)一式三份

  注意:《计划生育服务证》需先在居住地所在居委会进行生育报备。

  (三)属于下列4种情况之一的,须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案,再到所属医保经办机构办理申请手续。

  1.参保时间未满1年的现役军人家属、从军队专业、复、退人员;

  2.参保时间满1年的关闭、破产企业女职工;

  3.当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业并以参保人员;

  4.原在广东省社保局参保或在本省其他统筹地区参保后转入本统筹区域内参保时间未满1年的人员。

  四、生育保险待遇申报流程

  (一)分娩

  1、生育医疗费。办理入院手续时提交生育就医确认资料,由医院直接进行费用申报减免。

  2、生育津贴。产后报销时间:生产后半年内提交以下资料,由参保单位安排待遇申领。

  产后报销资料:(报销审核后资料可退回)

  1、医院病历原件和复印件(广州分娩不需要,异地分娩需要)

  2、医院诊断证明原件和复印件

  3、财税部门印制的医疗费用专用收据或发票

  4、与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医院印章的手工记录清单)

  5、《生育证》、《准生证》或《计划生育服务证》原件和复印件(各地名称不一样)

  6、出生证

  7、医院盖章的等级证明(分娩医院)

  8、出院小结

  9、独生子女父母光荣证(可视个人情况放弃独生子女待遇)

  待遇审核时间:一般3个月左右。

  (二)流产报备资料:

  1、准生证(有街道办一孩报备章)

  2、发票

  3、药费清单

  4、出院小结

  5、病历

  6、结婚证复印件

  (三)男方陪产假资料

  1、出生证

  2、 独生子女光荣证

  3、 准生证

  4、 剖腹产需提供诊断证明

  五、生育保险医疗费报销标准

  分娩、流产、计划生育手术各项标准如以下表。金额单位:元

  温馨提示:

  参保职工在本市选定医院就医,所发生费用按项目结算,表中定额标准属医保经办机构与定点医院的费用结算标准。

  参保职工所发生的零星报销医疗费用经过审核,符合以上定额标准一览表中相应待遇标准的,支付范围费用达到定额标准按定额结算;低于定额标准的按实际费用结算。

  情况二、异地分娩

  异地分娩,是指在广州市已经累计交满1年生育保险,并且怀孕期间仍然在交保险的女性,在分娩时离开广州,到外地生产的情况。根据广州生育保险政策规定,已申请办理异地就医手续的生育参保人在异地发生的符合生育保险规定的生育医疗费用可以报销。那么具体报销手续应该如何操作呢?

  案例一

  我是湖南人,但一直在广州上班,公司按照规定为我缴纳了3年社保,现打算回家生产,不知到时候如何报销分娩费用?需提供哪些资料?

  【回答】:广州生育保险参保人报销异地分娩费用需提供《广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表》、《计划生育服务证》、计生部门证明、已盖章的医院病历、出院小结、发票、医疗费用明细清单、《生育保险选择定点医院申请表》等资料。单位经办人或您本人携带上述资料到单位辖区社保机构办理分娩费用报销即可。

  案例二

  我不是广州本地人,一直在广州上班,公司按照规定为我参加社保。但我是农村户籍,因此家里帮我买了新农合。那么我生孩子时候可以办理双重报销吗?如果不能我打算回广州报销,不知道怎么操作,需提供哪些资料?

  【回答】:根据相关政策农村合作医疗和生育险是不能双重享受医疗待遇的。广州异地分娩报销需提供如下资料:广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表、审批通过《生育保险选择定点医院申请表》、《计划生育服务证》、夫妇双方街道计生部门证明、已盖章的医院病历或出院小结、诊断证明、发票及医疗费用明细清单。你可以备齐规定资料递交单位,让单位办理报销手续,或自己携带规定资料前往社保机构办理报销手续。

  案例三

  公司总部在广州,买的广州社保,但本人长期在东莞上班,想办理异地定点医院分娩,在申请表上异地产检跟异地分娩能选两个不同地市的医院吗?分娩之后又该如何报销生育医疗费用?

  【回答】:根据广州生育保险政策规定,异地产检、分娩只能选择同一间医院。分娩之后,生育医疗费用报销手续比较简单,单位经办人或您本人备齐规定资料前往社保机构办理报销手续即可,如您还有什么疑问,可拨打广州社保局咨询热线12333或到就近的医保分局前台进行详细咨询。

  案例四

  你好,本人在广州参保,但是在肇庆工作,准备分娩,已经办理了备案,选择了产检及分娩定点医院,不知办理生育保险定点医院手续之前产检费用能报销吗?在肇庆的产检费用和住院费是否先由本人支付,然后把发票等资料提交进行报销?是否有时间限制?

  【回答】:在办理生育保险定点医院手续之前的费用,是无法报销的。您产检和分娩的医院都选择在异地,费用需要自己自费,在分娩后将产检及分娩的相关资料带到医保经办部门办理报销。但须注意一点,必须在自出院或结付医疗费之日起1年之内向所属单位办理申报手续。

  其他特殊情况

  一、怎样变更产检和分娩定点医院

  1.已经选定了产检和分娩在同一家医院,而且产检时已经发生记账费用要变更医院的。

  变更方法:在原来选定医院自费结清费用后,拿《广州市生育保险就医确认凭证》及有关单据到原办理就医确认的医保经办机构重新申请就医确认手续。

  2.选定产检、分娩不是同一家医院,但是在其中一家医院产检发生费用,对已发生费用医院申请变更的。

  变更方式:在原选定医院自费结清费用后,执《广州市生育保险就医确认凭证》及有关单据到原办理就医确认的医保经办机构重新申请就医确认手续。

  3.选定产检、分娩非同一家医院,在其中一家医院已发生费用,对未发生费用医院申请变更的。

  变更方式:提供经单位批准的书面申请,执《广州市生育保险就医确认凭证》及前期已审批的《就医确认申请表》到原办理就医确认的医保经办机构办理变更手续。

  二、关于二胎生育保险报销

  案例一

  二胎生育险能报多少?

  【答】如果是符合政策的二胎,生育保险可以比一胎的的少报一半左右。

  只有生育补贴是不一样的,二胎只有3月或者是3个半月的补贴,其余的是和一胎一样的。

  案例二

  “二胎报销生育保险,社保要追回一胎的独生子女费用吗?”

  【答】“之前新闻说了,如果符合政策生二胎的,要把一胎享受过的独生子女待遇退回去才可以批啊。”

  三、关于省生育险和市生育险的区别

  省生育险要先自垫费用,生产后再进行申请费用报销。女职工在终止妊娠后将产前检查费用单据一次性给到单位,由用人单位负责到社会保险经办机构办理报销手续,审核通过后,省社保局将一次性将所有报销费用拨到单位,再由单位发给报销人。

2016广州生育保险报销范围及报销标准一览

  广州市生育保险范围主要包括计划生育手术费和生育医疗费:

  一、计划生育手术费:参保职工在本市生育保险或基本医疗保险定点医疗机构,经审批在境内异地施行计划生育手术所发 生的手术费。

  二、生育医疗费:

  a、参保职工因急诊(包括分娩、产科疾病、流产)在非选定医院发生的属生育保险支付范围的医疗费用;

  b、经审批在境内异地生育或者终止妊娠所分升的医疗费用;

  c、产假期内因产科并发症所发生的医疗费用;

  d、其它符合生育保险规定的医疗费用。

  e、产前检查费用

  广州市生育保险常见生育手术报销标准:

  1、阴式分娩:一级医院3450元(住院2600元,产检850元),二级医院3900元(住院2950元,产检950元),三级医院4400元(住院3300元,产检1100元)。

  2、剖宫产:一级医院4950元(住院4100元,产检850元),二级医院5500元(住院4550元,产检950元),三级医院6550元(住院5450元,产检1100元)。

  2015年8月4日,广州官方文件内容截取[《广州市职工生育保险实施办法》全文]:

  生育医疗费用:

  含生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用。

  (1)生育的医疗费用:女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》(粤人社规〔2014〕6号)的规定执行。产前检查项目分为常规项目和备查项目,定点医疗机构可根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。

  (2)计划生育手术的医疗费用:包括职工放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

  另外、生育保险,还需支付生育津贴(也就是产假期间的工资)

  计算公示为:单位上年度职工月平均工资÷30×规定的假期天数。

 广州市生育保险参保单位、参保人(含可享受生育医疗待遇的失业人员、退休人员和未就业配偶)申请生育保险报销需要哪些资料?

  广州生育险报销材料:

  1.广州市职工生育保险医疗待遇申请表;

  2.医疗收费票据原件;

  3.医疗收费明细清单;

  4.医院病历或出院小结或医院诊断证明;

  5.符合计划生育规定的证明材料:属生育的,提供《计划生育服务证》(原件核实后存留复印件);属计划生育的,提供《计划生育服务证》(原件核实后存留复印件)或单位出具的证明(原件),施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具计划生育规定的证明(原件)。对已办理就医确认的,不需再提供计划生育材料;

  6.已办理异地就医的,还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》,并由异地分娩或实施计划生育手术医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章;

  7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的,还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议;职工就业期间的工资支付凭证;用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证(盖单位公章的复印件);

  8.未就业配偶未办理生育就医确认或未核定生育保险待遇的,还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的证明(原件核实后存留复印件);

  9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理生育就医确认的,还需提供合法就业证明资料(《外国人就业证》或《台港澳就业证》)和夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后存留复印件)。
 

参保人姓名   参保单位  
个人电脑号   单位社保号  
未就业配偶姓名   单位经办人  
配偶身份证号码   经办人联系电话  
参保人联系电话   所在区社保经办机构  
申 请 理 由(在相应栏目□上打√)
□ 急诊在非选定医院就医 □ 经批准在异地就医
□ 缴费满1年未办就医确认手续 □ 缴费满1年未按规定就医
□ 生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年 □ 其他符合规定就医
就 医 医 院   医 院 等 级  
医 疗 总 费 用 万   仟    佰    拾    元    角    分
申请更改待遇支付方式(请在申请支付的方式上“√”,并按要求准确填写相应内容) □申请对个人支付 银行帐号  
    开户名称  
    开户银行  
  □申请对单位支付 拨付单位社保号  
    拨付单位名称  
申请更改支付方式事由    单位确认   (盖章)                                                                                     年   月   日
以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写
受 理 号   经办机构业务章                     年   月   日
受 理 人      
对申请更改支付方式审批意见    审核人:                     负责人:                         年   月   日
更改支付方式 应支付金额   结算经办人  
2016广州男职工申领生育保险待遇
申领条件:

  1、男职工按照规定参加广州生育保险;

  2、未就业配偶持有效的本市失业登记证件;

  3、未就业配偶没有享受居民医疗保险待遇;

  4、计划内生育。

  申领资料:

  1、本市失业登记证明资料;

  2、与参保男职工配偶关系证明资料;

  3、未参加城乡居民基本医疗保险证明资料;

  4、男职工所需资料,例如社保卡、身份证等

  申领流程:

  男职工用人单位经办人携带上述资料前往社保机构办理申领手续即可。

1、生育津贴

  以生育(流产)时当月本单位人平缴费工资为基数按规定假期计发。

  生育津贴=当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数

  假期天数:

  (1)正常产假90天(包括产前休假15天);

  (2)独生子女假增加35天;

  (3)晚育假增加15天(24周岁以后生育者);

  (4)难产假

  剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天;

  吸引产、钳产、臀位产增加15天。

  (5)多胞胎生育假,每多生育一个婴儿增加15天。

  例如:方某所在单位的当月平均缴费工资为3000元,而去年的公司平均工资为2500元,方某属于晚育,可以享受假期一共是,90加15=105天,她能领取到的生育补贴=3000÷30×105=10500元。

  2 、一次性分娩营养补助费 gz.at317.com

  (1)正常产、满7个月以上流产;上年度市职工月平均工资×25% ;

  (2)难产、多胞胎:上年度市职工月平均工资×50% 。

  举例,仍以上诉例子举例,方某的一次性分娩营养补助=2500×25%=625元

  3 、一次性补贴

  在一、二级医院分娩的,每人一次性增加 300 元补贴。

申领生育保险待遇须知
  一、生育就医身份确认:

  女职工在怀孕 16 周后,凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时,从2005 年9月1日起,由用人单位到市医保局进行就医手续确认及申报生育定点医院。 【延伸阅读:广州市医保局地址电话一览】

  二、到市医保局进行就医手续确认及申报生育定点医院需携带的资料:

  1、《计划生育服务证》;

  2、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或医院诊断怀孕周数据及预产期的证明原件;

  3、小1寸近期照1张;

  4、《生育保险选择定点医院申请表》(须盖单位公章并填写上联系人和电话)。

  三、需办理备案女职工的申报:

  1、办理备案的女职工需提供以下资料:

  (1)如有《广州市职工劳动手册》的一并提供(原件);

  (2)《计划生育服务证》(原件);

  (3)医院诊断怀孕证明(证明怀孕周数)或围产手册(原件)

  2、军人军属人员

  军人军属人员不受参加生育保险累计满一年的限制。在享受各项生育保险待遇前,需提供另一方的军官证或士兵证和结婚证(原件)。军人军属人员须先到社会保险经办机构备案然后到医保局进行生育就医手续确认。

  3、关闭、破产企业女职工

  用人单位在关破当月,将怀孕职工资料报所在的市、区(县级市)社会保险经办机构备案, 然后再到医保局进行生育就医身份确认。备案时填写《参加广州市生育保险的关破企业怀孕职工名册》,同时提供:①本单位关破的证明文件原件及复印件;②怀孕职工经区级以上医院确诊为妊娠(含孕周)的诊断证明原件及复印件;③计划生育服务证原件及复印件。

  4、当年从机关调入企业人员

  当年转业,复原,退伍的人员及机关事业单位转制为企业或从机关事业单位调入企业的人员不受参加生育保险累计满一年的限制,从参保当月起(十二个月内),单位无欠费的,凭相应证件或证明到社会保险经办机构备案,然后再到医保局进行生育就医手续确认。

  5、原来在省社保或是在省内跨统筹地区参保后转入本市人员

  提供省社保局或省内各统筹区社保机构出示的参加生育保险年限的证明,在本市必须是参保状态,并且参加了生育保险,本市与省内各统筹区或省社保的生育缴费年限累计满一年的,先报社保经办机构备案,再到医保局进行生育就医身份确认。

Tags:报销所需材料

作者:待遇标准

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