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广州城镇居民医疗保险报销比例2017,2017广州城镇居民医保报销范围

减小字体 增大字体 来源:社保网  2017-01-03 10:39:47

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广州居民医保报销比例提高
  广州市人力资源和社会保障局副局长郑玉华介绍,在医保基金可承受的前提下,新社保年度将普通门诊专项资金限额支付标准由40元/人·年调整为60元/人·年。
  居民医保政策将有所调整,对参保者来说有利好消息了:在个人缴费标准不变的情况下,最高报销限额和报销标准将提高。昨日,记者从广州市人力资源和社会保障局获悉,从7月1日起,将参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门(急)诊的基本医疗费用,居民医疗保险基金年度累计最高支付限额由上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍提高到3倍,按照目前的基数标准最高报销可达13。6万,未来还将超过这个数字。
  调整1:政府资助标准提高100元
  对象:未成年人、在校学生及非从业居民
  广州市人力资源和社会保障局印发了《关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知》(穗人社发〔2010〕81号,以下简称《通知》),并从2010年7月1日起施行。按照《通知》,在资助标准上,提高了未成年人及在校学生、非从业居民的各级政府资助标准。
  据了解,目前,未成年人和在校学生个人缴费标准为80元/人·年,政府资助标准由100元/人·年;非从业居民个人缴费标准为480元/人·年,政府资助标准为100元/人·年;而老年人个人缴费标准为500元/人·年,政府资助标准为500元/人·年。此次通知对于政府资助标准有所调整,将参加本市城镇居民医保的未成年人及在校学生、非从业居民的政府资助标准由100元/人·年提高到200元/人·年,个人缴费不变。提高该人群的财政资助标准,为逐步扩大居民医保范围和提高待遇水平提供有力的资金支持。
  据了解,目前广州居民医保参保人有约210万人,资助标准提高后,其财政支出也将增加1。4亿。广州市医保局有关负责人表示,去年居民医保基金当期出现赤字,因此此次增加了政府的资助水平,同时也将提高参保者的待遇水平。
  调整2:医保年度起止时间改变
  时间:调整为当年的9月1日至次年的8月31日
  广州市社保年度一般为当年的7月1日至次年的6月30日,而此次通知专门对居民医保的社保年度进行了调整。


  通知表示,从2010年起,广州市城镇居民基本医疗保险年度调整为:当年的9月1日至次年的8月31日。一些在今年5月或者6月办理参保登记2010年社保年度的参保人员,如何处理其享受待遇的社保年度呢?广州市人力资源和社会保障局医保处张学文表示,对于按照先前社保年度规定办理缴费参保的,其2010年社保年度享受待遇的时间则提前两个月,即为2010年7月至次年的8月31日止。
  此外,考虑到所有在校学生开学报到时间均为每年的9月份,学校组织办理参保登记及缴费至少需要2个月时间,因此,《通知》规定,在11月30日前办理居民医保参保登记并缴费到账的在校学生,从当年9月1日开始享受相应的医疗保险待遇;在当年11月30日后办理参保登记并缴费的在校学生,从缴费次月开始享受相应的医疗保险待遇。
  调整3:产前门诊检查费可报销
  额度:基金报销限额每孕次720元/人
  同时,参保人员符合计划生育政策规定,在生育期内所发生的产前门诊检查医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围。据悉,居民医保基金支付产前门诊检查的具体项目,参照《广域广州市企业职工生育保险医疗费结算办法的补充通知》规定的诊疗项目执行,属于规定的诊疗项目不分甲、乙类。享受产前门诊检查医疗待遇的参保人员在本市生育保险指定的社会保险定点医院选定1家医院就医。产前门诊检查相关医疗费用,居民医疗保险基金按50%的标准支付,基金支付限额为每孕次720元/人。限额内按实际发生医疗费用支付。
  调整4:普通门诊专项金限额提高
  额度:支付标准由40元/人·年调整为60元/人·年
  限额支付标准提高,相应的普通门诊专项资金支付大中专学生普通门(急)诊基本医疗费用的标准也提高。按照规定,大中专学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用,普通门诊专项资金的支付比例不得低于90%。
  为方便参保学生就医,充分利用学校的现有资源,还设立了委托大中专学校对本校所属参保学生实施普通门诊管理模式。广州市人力资源和社会保障局表示,确因大中专学生病情需要造成普通门诊专项资金超支的,经市人力资源和社会保障部门审核确认后,由居民医疗保险基金给予合理补偿,具体补偿办法另行制定。
  调整5:个人缴费不变待遇提高
  额度:最高报销限额提高有望超过13。6万元
  对于参保人最关心的待遇水平,此次也进行了调整。记者了解到,为进一步减轻居民医保参保人负担,在个人缴费标准不变的情况下,将参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门(急)诊的基本医疗费用,居民医疗保险基金年度累计最高支付限额由上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍提高到3倍。将参保人住院、门诊特定项目整体待遇水平提高5个百分点;将参保人普通门诊整体待遇水平提高10个百分点。
  而年最高报销限额则可达13。6万元之多。据悉,目前,广州市2009年度城镇职工平均工资暂未公布。“在有关部门暂未将标准公布之前,报销最高限额的技术标准仍然按照2008年度的工资水平计算。”广州市人力资源和社会保障局医保处处长张学文表示。据悉,2008年广州市城镇职工工资标准为3780元/月,按照该标准计算,目前居民医保最高报销可达13。608万元,“待2009年度工资标准公布后,其待遇水平还将相应提高”。
  此外,据了解,目前广州居民医保的住院总体平均报销水平达到53%,待新标准调整后,其报销水平也将相应提高到58%;而目前门诊的平均水平已经达到58%,调整后有望将平均水平提高到65%,大大减轻参保人负担。
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  2016-2017年广州城镇居民医疗保险报销比例

  根据《意见》,职工和城乡居民的大病保险将合二为一,统一筹资标准,共同提高待遇水平。

  亮点1、2017年大病保险“全覆盖”

  《意见》的亮点之一,就是将大病保险的保障对象由城乡居民参保人,扩大到全体职工。到2017年,广东将建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。

  早在2013年,广东省政府就印发了《开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》,明确大病保险的保障对象为城乡居民医保的参保人员。此次《意见》将全体职工参保人纳入大病保险保障范围,并提出整合职工和城乡居民大病保险政策,统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统,强调了各项医疗保障制度之间的衔接,以形成保障合力,共同发挥托底保障功能。

  亮点2、保险支付比例不低于50%

  “大病保险是以避免参保人发生家庭灾难性医疗支出为目标的。”省人社厅负责人告诉记者,参保人参加大病保险不需要另行缴费,参加基本医疗保险即可直接享受大病保险待遇。

  在起付标准上,将根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定,不得高于当地上年度城镇居民人均可支配收入。同时,大病保险年度最高支付限额原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍。

  根据《意见》,全省大病保险的报销比例不低于50%,并可按医疗费用高低,分段设置支付比例,医疗费用越高,支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,《意见》提出还将逐步提高大病支付比例,最大限度地减轻参保人医疗费用负担。

  而在筹资方面,大病保险资金可从基本医疗保险基金收入或基金结余中筹集,采取按年或按季划拨、年度结算的方式,原则上为基本医疗保险基金收入的5%左右,并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。有条件的地区,也可积极探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。

  亮点3、“一站式”即时结算

  为防范和缓解因病致贫、因病返贫问题,《意见》明确提出适当向困难群体倾斜,“对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付政策,大病保险起付标准降低50%,适当提高支付比例,不设年度最高支付限额。”

  即使困难人群报销无上限,若经大病保险支付后,自负费用仍有困难怎么办?《意见》提出,“民政等部门要及时落实相关救助政策”,并“鼓励红十字会、慈善总会等公益慈善组织和社会资本发展慈善救助事业”,同时也鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,满足群众多样化的健康需求。

  值得注意的是,大病保险“二次报销”与基本医疗保险一并实行“一站式”即时结算,通过推动基本医保、大病保险、城乡医疗救助信息系统的对接,实现人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,参保人无需垫付费用再回当地医保经办机构报销,这对于罹患大病的困难群体而言,无疑减轻了很大的负担。

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  医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

  商业医疗保险可分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销,一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病,由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。 上述两类医疗险有相同点但又有不同点,相同点是患病才能获得保险给付,不同点主要是:普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。

  津贴给付型简而言之,津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准,向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关,无须提供发票。医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题,其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题,只有将基础的保障夯实,在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士,选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。保险原理在保险学中,有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用,其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间,因病假导致的工资损失,因此合同约定按住院天数给付补贴费用,它不考虑实际住院发生的费用,和实际经济损失无关,属于“定值保险”的一种。

广州市城镇居民医疗保险政策规定以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度,从08年6月起实施并接受登记,7月起接受缴费,8月起享受待遇(即可在各医院记帐结算)。

一、 适用人群分为以下四种:

1、在校学生(凭学籍不限户籍);

2、未成年人:学龄前儿童及未满18周岁的非在校人员;

3、非从业人员::男18-60岁,女18-55岁;

4、老年居民:男60岁以上,女55岁以上,无养老待遇;

二、居民医疗保险基金的支付范围:

1、疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用;

2、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用;

3、属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准(即平时简称的“三个目录”)规定的基本医疗费用。

三、普通门(急)诊医疗待遇:只再就诊时享受,并只记帐属于医保药品目录范围内的药物。

1、未成年人及在校学生:可选2间医院:一间为社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构,按70%的标准予以记帐;另一间为其它医疗机构,按40%的标准予以记帐。最高记帐限额为300元/人?月。

2、老年居民:到选定的社区卫生服务机构普通门(急)诊就医,按50%的标准支付;最高支付限额为100元/人?月。

四、未成年人及在校学生:  住院起付标准       个人支付       基金支付
 
         一级医院:         150元            15%          85%

         二级医院:         300元            25%          75%

         三级医院:         600元            35%          65%


非从业居民/老年居民: 住院起付标准       个人支付      基金支付

         一级医院:    500元/350元         25%         75%

         二级医院:   1000元/700元         35%         65%

         三级医院:   2000元/1400元        45%         55%

五、就医须知:

1、参保人到定点医疗机构就医,须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件和《居民医保专用病历》;

2、在其出示有效的医疗保险凭证前,就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担;

3、急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的,参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。

4、医保卡遗失或重制期间,以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡。

5、参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时,须同时出示计生部门审批的有效证件原件。

六、我院居民医保门(急)诊只予一类型人群享受记帐待遇:未成年人及在校学生。而老年居民和非从业人员在我院只能挂自费号就诊后自费结算。

门(急)诊属于以下三类情况,可按规定进行追溯未领卡前的的医疗费用:

(1)新生儿在出生后3个月内(含3个月)办理参保缴费手续的;

(2)在校学生在当年10月31日前办理参保缴费手续的;

(3)在《试行办法》实施后3个月内(08年8月23日前)办理参保缴费手续的。

我院门(急)诊医疗费用追溯具体步骤:请到六楼门诊部填写《广州市居民医保门(急)诊医疗费用追溯申请单》,并出示居民医保卡、有效身份证件和已定点我院的《居民医保门诊病历》,同时提交居民医保卡正反面复印件、医疗费收据(发票)原件、医疗费用明细单—→门诊部对资料进行审核、确认,将盖好章的回执交参保人—→医院按月汇总已收到的申请资料,到市医保中心集中办理门(急)诊医疗费用零星报销—→市医保中心审核后,直接将报销费用拔付到参保人的居民医保卡的银行帐户。

请注意:根据广州市医保中心规定:目前市医保信息系统未调好,要到08年10月31日起,医院才能开始受理门(急)诊医疗待遇追溯的有关业务。

七、居民医保门慢、门特项目不受定点限制,但新参加居民医保的参保人只有信息系统上申请并审批有效后才能开始享受记帐,待遇同职工医保。

八、居民医保住院不受定点限制,只要病情符合该级医院的入院标准即可住院享受相应的记帐待遇。而市医保中心与我院结算方式为:

1、未成年人及在校学生:在合理诊治的情况下按服务项目结算(即实报实销);

2、非从业居民/老年居民:均与职工医保结算方式相同(即按6700/人次定额结算,本院内各科限额与既往职工医保相同)。

住院医疗费用追溯人群类型同第六点。

我院住院医疗费用追溯具体步骤:从08年7月1日开始,已参加或准备参加居民医保但尚未能享受待遇的本市户籍住院病人办理出院结帐时,先交纳与本次住院费用等额的押金但暂时不结帐—→待出院病人能领到居民医保卡后(一般在正常缴费的次月可领卡并使用),凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据、出院证明到我院六楼出入院处申办医保记帐结算—→我院在医保信息系统上查询确认后,为其补办结算手续并退回与应记帐医疗费等额的押金。

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作者:佚名

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